Bulletin Inscription 2026 TEST

Inscription Forever Country 2026-2027

Civilité

Nom de famille

Prénom

Date de Naissance

Mineur :

Oui

Non

Nom, Prénom du représentant légal :

Adresse

Code Postal

Ville

Adresse Mail

Lundi : Maison de l'Animation - Déville-lès-Rouen

Débutant Traditionnel : 19h00-19h55

Catalan Débutant - Novice : 20h00-20h55

Catalan Intermédiaire: 21h00-22h00

Mardi : Maison St Sever Rouen

Intermédiaire : 19h30-20h25

Débutant : 20h30-21h25

Novice : 21h30-22h25

Jeudi : Tennis Club Cany-Barville

Débutant : 19h00-19h55

Novice : 20h00-20h55

Intermédiaire : 21h00-21h55

Type d'inscription :

Individuelle (85€/saison)

Couple/ famille (75€/pers/saison)

Non-danseur (25€/saison)

Personne rattachée :

Moyen de Paiement :

Espèces

Chèque.s (à l'ordre de "Forever Country")

Paiement en CB (paiement en 1 fois à partir du 01/09/2026)

Paiement par Virement Bancaire (paiement en 1 fois à partir du 01/09/2026)

Paiement par chèque.s : (couple/famille)

1 chèque de 75€/adh. (mise en banque mi-octobre 2026)

2 chèques de 37,50€/adh. (mise en banque mi-octobre 2026 & mi-janvier 2027)

3 chèques de 25€/adh. (mise en banque mi-octobre 2026- mi-janvier 2027 & mi-avril 2027 )

Paiement par chèque.s : (individuel)

1 chèque de 85€ (mise en banque mi-octobre 2026)

2 chèques de 42,50€ (mise en banque mi-octobre 2026 & mi-janvier 2027)

3 chèques (mise en banque mi-octobre 2026 - mi-janvier 2027 & mi-avril 2027)

Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement intérieur de l'association Forever Country, et reconnait y adhérer : (disponible en bas de cette page ou sur l'onglet "Vie de l'Association" => "Documents Inscription")

J'autorise Forever Country à utiliser mon image pour la promotion et la communication : site internet, affiche, flyer, réseau sociaux, etc

Oui

Non

Je certifie sur l'honneur ne pas avoir de contre-indication médicale à la pratique de la danse country (Si besoin, vous pouvez faire une simulation grâce au formulaire Cerfa n° 15699*01 disponible dans l'onglet "Vie de l'Association")

J'atteste sur l’honneur avoir pris connaissance des informations relatives à la collecte et au traitement de mes données personnelles par l’association Forever Country, ainsi que de mes droits conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD).

Je certifie l’exactitude des informations communiquées lors de mon inscription et m’engage à informer l’association de toute modification de mes coordonnées.